Programa
Módulo 1
Hombro
Juan José Bethencourt Baute
El hombro es una de las articulaciones más accesibles al estudio ecográfico en el adulto. La ecografía tiene la ventaja añadida de ofrecer una exploración dinámica que permite la valoración del arco de movimiento, así como de la coordinación muscular alrededor de la articulación.
El grupo muscular del manguito de los rotadores está formado por: el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y redondo menor y la porción larga del bíceps braquial. La bolsa subacromiosubdeltoidea tapiza los tendones del manguito de los rotadores y los protege del roce con el acromion.
La sistemática de exploración debe realizarse de forma reglada, observando los diversos componentes: en la exploración anterior, evaluamos el tendón del bíceps, subescapular y la articulación acromioclavicular; en la exploración anterolateral, examinamos en tendón del supraespinoso, la bolsa subacromiosubdeltoidea y el tendón del infraespinoso; en la exploración posterior, valoramos el receso glenohumeral posterior y el tendón y músculo infraespinoso; en la exploración axilar, evaluamos la cabeza humeral y el cuello quirúrgico junto con la cápsula articular y, por último, realizamos la exploración dinámica de impingement.
Módulo 2
Codo
Jacqueline Usón Jaeger
La exploración del codo debe ser sistematizada y estandarizada. El ecografista debe conocer tanto las referencias óseas que identifiquen las áreas de exploración como la anatomía local, incluidos los grupos musculares, las bolsas, los nervios, los tendones, los ligamentos y demás estructuras que puedan ser origen de patología musculoesquelética en nuestros pacientes. La posición de la sonda y del paciente son fundamentales en la estandarización de la exploración ecográfica y sirven para homologar y dar fiabilidad a los resultados de la exploración, por lo que tener en mente la forma de exploración que se propone en este módulo es la base para poder realizar una ecografía clínica práctica en nuestros pacientes.
Módulo 3
Mano
Lucía Mayordomo González
La ecografía musculoesquelética es una técnica de imagen muy útil en el estudio de los trastornos del aparato locomotor. En el caso de la mano, la localización superficial de sus estructuras la hace muy accesible para su exploración mediante ecografía.
En la primera parte de este módulo, se exponen de forma detallada los fundamentos anatómicos de la mano relevantes para poder llevar a cabo su estudio ecográfico.
En la segunda parte, se explica la técnica para hacer un estudio ecográfico sistemático de la mano, describiendo las distintas regiones en que se desglosa el examen, cómo se usa la sonda del ecógrafo en cada caso y las estructuras que podemos identificar en cada una de esas regiones.
Módulo 4
Cadera
José Miguel Senabre Gallego
El dolor de cadera es un motivo de consulta frecuente en reumatología. Se puede originar en la articulación o en las partes blandas periarticulares. La mayor profundidad de la cadera dificulta su exploración y, a menudo, obliga a recurrir a técnicas de imagen para confirmar el diagnóstico de sospecha. La ecografía es una técnica rápida y económica que resulta útil para evaluar la presencia de derrame o hipertrofia sinovial, bursitis o tendinitis, y como guía para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Uno de sus inconvenientes es que su fiabilidad depende del entrenamiento del operador. Antes de iniciar el examen, hay que ajustar los parámetros del equipo (frecuencia, profundidad, posición del foco y ganancia) a la profundidad de la cadera. Conviene realizar
un examen sistematizado, con exploraciones longitudinales y transversales, para no pasar por alto ninguna lesión.
Módulo 5
Rodilla
Andrés Ponce Fernández
La rodilla es una articulación accesible para el examen ecográfico. Las áreas de especial interés para el reumatólogo en el examen ecográfico de la rodilla comprenden el receso suprarrotuliano y pararrotuliano, la entesis rotuliana, el cartílago articular, los bordes óseos medial y lateral de la rodilla y la bolsa gastrocnemio-semimembranosa.
Para obtener unas imágenes de ecografía eficientes y de calidad, es necesario comprender la anatomía articular y localizar los puntos de referencia para identificar correctamente las estructuras articulares mediante la ecografía. Es importante realizar un examen sistematizado, que incluya: el posicionamiento adecuado del paciente y de la sonda, un examen comparativo bilateral de la rodilla en sus planos anterior, medial, lateral y posterior, el examen al menos en dos ejes de cada estructura y, por último, considerar el examen dinámico en movimiento articular y bajo contracción muscular.
Módulo 6
Tobillo y pie
Juan José Bethencourt Baute
La ecografía es una técnica eficiente y barata para la evaluación del tobillo y del pie. Se puede diagnosticar mediante ecografía la patología de tendones, articulaciones y partes blandas.
La sistemática de exploración debe realizarse de forma reglada, observando los diversos componentes de cada compartimento del tobillo y pie. A nivel del tobillo, realizaremos una exploración anterior, evaluando la articulación tibioastragalina, los tendones tibial anterior y extensores de los dedos; en la cara medial, valoraremos los tendones tibial posterior y flexores de los dedos, la articulación subastragalina y el ligamento deltoideo; en la cara lateral, examinaremos los tendones peroneos, la articulación subastragalina y el ligamento peroneoastragalino y, en la exploración posterior, el tendón de Aquiles y las bolsas. El pie lo dividiremos en una exploración dorsal, identificando, las articulaciones del tarso, las metatarsofalángicas y las interfalángicas y los tendones extensores; y una
exploración plantar, en la que evaluaremos la fascia plantar, las articulaciones metatarsofalángicas y los tendones flexores.
Módulo 7
Lesiones elementales
Esperanza Naredo Sánchez
En este módulo, se exponen las definiciones internacionalmente consensuadas y estandarizadas, y se describe la semiología ecográfica de las principales alteraciones y lesiones del aparato locomotor, intra- y periarticulares, como son: la sinovitis, la tenosinovitis, la paratendinitis, las lesiones tendinosas (tendinosis, entesopatía/entesitis, roturas/desgarro/daño tendinoso, calcificaciones tendinosas), las bursitis, los gangliones y quistes, las lesiones del cartílago articular y fibrocartílagos, las erosiones óseas, la proliferación ósea, los depósitos de microcristales y las lesiones de los nervios periféricos.
El módulo consta de múltiples imágenes ecográficas representativas de las mencionadas alteraciones y lesiones ecográficas, en diferentes áreas anatómicas, para iniciar al alumno en su capacidad y habilidad para identificarlas y describirlas.
Asimismo, el módulo ilustra sobre la capacidad y limitaciones de la ecografía, de acuerdo con la evidencia científica disponible, para el diagnóstico de las principales alteraciones y lesiones del aparato locomotor.
Módulo 8
Artefactos ecográficos
David Andrew Bong
Los artefactos ecográficos son imágenes, o partes de imágenes, que no representan estructuras anatómicas verdaderas, es decir, son falsos. El reconocimiento —y, en algunos, casos la evitación— de artefactos es esencial para la interpretación correcta de la imagen ecográfica. En este módulo, exploramos las características de los artefactos más comunes, incluyendo la física básica responsable de su producción. Veremos cómo los artefactos pueden ser engañosos y fuente de errores, pero también pueden ser útiles en la interpretación correcta de las imágenes ecográficas.
Módulo 9
Parámetros del ecógrafo
Rosalía Martínez Pérez
En la presente lección, veremos sucintamente cuál es el fundamento físico de los ecógrafos, integrados en un ordenador con pantalla y posibilidad de registro de imágenes, al que va conectado un transductor, más conocido como sonda. Se hace un breve resumen de las características de cada sonda y su finalidad y también de las características físicas de los ultrasonidos.
Mostramos imágenes de diferentes ecógrafos y sus principales componentes para, así, poder reconocer sus partes integrantes y disponernos a iniciar nuestra primera exploración. Debemos tener en cuenta que los parámetros básicos que ajustar para obtener una imagen adecuada son la profundidad a la que queremos explorar, la frecuencia a la que debe ajustarse para dicha profundidad, la ganancia, que nos dará una mejor imagen, y el manejo de las diferentes sondas disponibles. Habitualmente, dispondremos de una o dos sondas, en las que es posible modular la frecuencia. Deberemos, entonces, ajustar el foco de los ecos a la profundidad elegida observando la pantalla. Se describen también algunos parámetros secundarios que mejorarán la calidad de la imagen obtenida.
Posteriormente, se expone la serie de fenómenos que pueden surgir en las exploraciones y que ayudan o entorpecen el examen ecográfico, como son la anisotropía, la sobra acústica y el refuerzo posterior. Finalmente, se dan algunos consejos sobre cómo obtener mejores imágenes en las primeras exploraciones.
Módulo 10
Extremidad superior
Carmen Moragues Pastor
Revisión de las principales alteraciones de hombro, codo, muñeca y mano valorables mediante ecografía. Se examinan los principales hallazgos ecográficos de sinovitis, tenosinovitis, daño tendinoso, erosiones y entesitis de acuerdo con las definiciones de OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology). En el hombro, se repasan las diferentes lesiones tendinosas del manguito de los rotadores, incluidas las tendinosis, las roturas (parciales y totales) y la tendinopatía cálcica. En el codo, se presentan imágenes características de sinovitis, entesitis y bursitis. Por último, en la muñeca y la mano, la revisión se centra en las sinovitis, las tenosinovitis, las paratendinosis, los gangliones, los atrapamientos nerviosos y las lesiones corticales (erosiones y osteofitos).
Módulo 11
Extremidad inferior
Hèctor Corominas Macías
Revisión de las alteraciones más relevantes de cadera, rodilla, tobillo y pie valorables mediante ecografía. Se examinan los principales hallazgos ecográficos de sinovitis, tenosinovitis, daño tendinoso, erosiones y entesitis de acuerdo con las definiciones de OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology). En la cadera, se repasan las diferentes lesiones tendinosas de los tendones glúteos, incluidas las tendinosis, las roturas (parciales y totales) y la tendinopatía cálcica. En la rodilla, se presentan imágenes características de las sinovitis, las tendinosis, las entesitis, las lesiones ligamentosas y las bursitis. Por último, en el tobillo y el pie, la revisión se centra en las sinovitis, las tenosinovitis, la paratendinosis aquílea, la entesitis aquílea y de la fascia plantar, los gangliones, las lesiones neurales y las lesiones corticales (erosiones y osteofitos).
Módulo 12
Estructuras especiales (ligamentos y nervios)
Ingrid Möller Parera
Las lesiones ligamentosas se encuentran entre las alteraciones musculoesqueléticas más comunes observadas en la práctica clínica. Los ligamentos desempeñan un papel importante en el equilibrio de la movilidad y la estabilidad articulares y su afecta a la función articular.
Las fibras de los ligamentos están dispuestas paralelas (regularmente) entre sí. Dado que los ligamentos se estiran en una dirección predecible, esta disposición es paralela a esa dirección y les confiere la máxima resistencia para soportar el estrés mecánico y prevenir lesiones. Los ligamentos articulares conectan dos extremos óseos articulados.
Los ligamentos también evitan que los tendones aparezcan cuando una determinada articulación está flexionada o extendida (retináculo flexor en la muñeca). Aparecen en ecografía musculoesquelética como estructuras fibrilares ecogénicas. Sin embargo, tienden a ser menos organizados y tienen menor ecointensidad que los tendones. Su ecoestructura se modifica en presencia de patología.
La ecografía musculoesquelética es una excelente herramienta para la obtención de imágenes de los nervios periféricos. El examen se inicia desde un punto de referencia anatómico conocido cerca del nervio. El nervio normal, en una sección transversal, revela pequeñas áreas hipoecoicas separadas por tabiques hiperecoicos, dando una apariencia de «panal de abeja». Los cambios en el área transversal del nervio, en su imagen longitudinal, en la ecotextura o la vascularización, además de modificaciones de los tejidos circundantes, pueden ser objeto de estudio con ecografía musculoesquelética
Módulo 13
La ecografía Doppler en reumatología. Fundamentos
Carlos Guillén Astete
El efecto Doppler es un modo de exploración ecográfica que superpone sobre el modo habitual de exploración, en escala de grises, una señal visual que detecta el movimiento, y que en la práctica representa los flujos que atraviesan o surcan el territorio explorado ecográficamente.
Existen múltiples parámetros de ajuste del Doppler en ecografía, que los reumatólogos debemos conocer para optimizar su aplicación y evitar interpretaciones equívocas. Los más importantes son la ganancia y la frecuencia de repetición de pulsos. Los apropiados ajustes de estos dos parámetros permiten identificar señales Doppler reales y cuya interpretación tendrá relevancia clínica.
Además de conocer los artefactos más habituales, el reumatólogo debe asegurar que las condiciones de exploración minimicen errores de detección de señal Doppler procurando que el paciente esté inmóvil y que el ambiente de trabajo no sea ni muy cálido ni muy frío. En la práctica clínica, el efecto Doppler tiene tres utilidades: la detección de hiperemia en el tejido sinovial, tenosinovial, entésico, bursal o de partes blandas; el reconocimiento del desplazamiento de fluidos intrasinoviales, y el estudio de vasos sanguíneos de mediano o gran calibre.
Módulo 14
La ecografía Doppler en reumatología. Uso de la ecografía Doppler en enfermedades articulares inflamatorias
Esperanza Naredo Sánchez
El modo Doppler desempeña un papel esencial, complementario al modo B, en la evaluación de la actividad inflamatoria de los tejidos y estructuras implicados en las enfermedades articulares inflamatorias, en la práctica clínica y en los ensayos clínicos. Esta unidad ofrece una revisión de los aspectos claves, consolidados en la literatura, sobre la aplicación de la ecografía Doppler en las enfermedades articulares inflamatorias, así como sobre las limitaciones más relevantes de esta técnica.
Módulo 15
La ecografía Doppler en reumatología. Uso de la ecografía Doppler en las vasculitis de grandes vasos
Carmen Moragues Pastor
La arteritis de células gigantes (ACG) y la arteritis de Takayasu (TAK) son las vasculitis primarias de grandes vasos más frecuentes. Según las recomendaciones de EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) la ecografía de arterias temporales y axilares es la técnica de imagen de elección para investigar cambios inflamatorios murales en pacientes con sospecha de ACG. Para la TAK, la resonancia magnética es la modalidad de imagen preferida, pero la ecografía es también una alternativa válida. Esta última puede, además, utilizarse para evaluar a los pacientes con sospecha de recaída —en particular, cuando los reactantes de fase aguda no son fiables—, y también para el seguimiento a largo plazo del daño estructural, especialmente, en áreas con inflamación vascular previa. Pero la aplicación de la ecografía en el diagnóstico de vasculitis comporta unos retos específicos que demandan un conjunto de competencias y habilidades técnicas, así como la disponibilidad de equipos de alta calidad. A diferencia de la ecografía musculoesquelética reumatológica, la exploración vascular requiere un enfoque diferente y una mayor curva de aprendizaje. En este contexto, el uso de la modalidad Doppler, con su capacidad para evaluar el flujo sanguíneo, desempeña un papel fundamental en la exploración de los vasos en estos pacientes.
Módulo 16
Principios básicos de la ecografía muscular
Carlos Guillén Astete
La ecografía muscular tiene algunas peculiaridades respecto del resto de exploraciones que realizamos los reumatólogos en el aparato locomotor, si bien, los principios físicos que la rigen son los mismos.
El tejido muscular tiene propiedades específicas que le confieren ciertas particularidades a la hora de realizar una exploración ecográfica: por una parte, su capacidad contráctil, que incluye la evaluación de distintos parámetros morfológicos tanto en reposo como durante la contracción; y, por otro lado, su peculiar arquitectura histológica, que lo convierte en un tejido irrenunciablemente anisotrópico.
A diferencia de otras estructuras de interés reumatológico en la ecografía del aparato locomotor, el estudio del músculo no dispone de escalas de valoración como las que existen para la membrana sinovial articular o la hiperemia tenosinovial. Las evaluaciones morfológicas tienden a ser cualitativas y aquellas pocas cuantitativas se hacen durante el estudio de la contracción muscular.
Como alternativa, han surgido dos formas emergentes de evaluación del tejido muscular: la elastografía y el análisis informático de imágenes estáticas. Estas técnicas permiten valorar el tejido muscular mediante valores cuantitativos susceptibles de comparación entre sujetos y en el mismo sujeto a lo largo del tiempo. La primera se vale de la propiedad de la materia de ofrecer resistencia a la deformación por un estímulo mecánico. La segunda es un tipo de análisis informático realizado sobre archivos gráficos previamente obtenidos y que permite el recuento de cada uno de los puntos que conforma la imagen ecográfica.
Módulo 17
Aplicaciones de la ecografía muscular en reumatología
Hèctor Corominas Macías
Conocer los hallazgos más frecuentes en ecografía muscular es clave. El presente módulo tiene como objetivo describir desde la anatomía muscular hasta lo que hemos llamado el «ABC» de la ecografía muscular. Describimos los hallazgos de normalidad ecográfica para entender posteriormente procesos patológicos de patología muscular. Explicamos primero el patrón de normalidad de musculoecográfica, para luego detallar procesos como la rotura muscular/miofibrilar o el síndrome de Morel-Lavallée, describir los hallazgos ecográficos de la miopatía inflamatoria, la elongación muscular, el dolor muscular de inicio tardío (DOMS; del inglés, delayed onset muscle soreness) o la contusión muscular traumática. Existen otros cuadros de patología muscular, pero, sin duda, estos son los más comunes y con hallazgos más diferenciales. Todo este resumen se ha acompañado de una iconografía muy gráfica y significativa para entender globalmente los cuadros clínicos y correlacionarlos con la definición de su patrón ecográfico.
Módulo 18
Punción ecoguiada. Fundamentos
Esther Vicente Rabaneda
El ecointervencionismo o sonointervencionismo es el conjunto de procedimientos invasivos percutáneos guiados por imagen ecográfica. La infiltración ecoguiada es más efectiva, precisa y coste-efectiva que la infiltración a ciegas.
Existen dos formas principales de realizar el control de la aguja ecoguiada: la técnica indirecta, sin visión de la aguja, y la técnica directa o simultánea.
Antes de proceder a infiltrar con control ecográfico, debemos confirmar el diagnóstico y visualizar la lesión que va a ser el objetivo, confirmar la orientación de las ondas respecto a la lesión y planificar la vía de acceso, utilizando las mismas medidas de asepsia que en una infiltración a ciegas convencional.
Módulo 19
Punción ecoguiada. Aplicaciones en reumatología
Juan Carlos Acebes Cachafeiro
La ecografía, además de su capacidad diagnóstica, tiene una utilidad adicional como guía de procedimientos intervencionistas para la obtención de muestras de líquido o tejido sinovial y para administrar localmente con precisión fármacos o productos biológicos con fines terapéuticos.
Según las diferentes articulaciones o regiones anatómicas, estableceremos la vía de abordaje óptima con una adecuada ventana acústica y, gracias a la guía ecográfica, evitaremos estructuras vasculares o nerviosas susceptibles de ser lesionadas durante el procedimiento. Asimismo, dependiendo de la localización de la estructura anatómica, ubicaremos la sonda en dirección longitudinal o transversal, alineando la aguja con la sonda (en plano) o en orientación perpendicular a 90° (a contraplano). Con la orientación en plano, podremos controlar la trayectoria de la aguja en todo momento, de forma que, cuanto menor sea el ángulo entre la sonda y la aguja, podremos visualizar esta última con mayor resolución en la pantalla del ecógrafo. Con la orientación a contraplano, visualizaremos únicamente la punta de la aguja cuando esta alcanza la trayectoria del haz de ecos emitidos por la sonda.